GIẤY CHẤP THUẬN CHIA SẺ THÔNG TIN

Để phục vụ quý vị tốt hơn, chúng tôi sử dụng hệ thống gửi thông báo tự động của bên thứ ba để liên hệ với quý vị về các cuộc gặp WIC và các thông tin WIC quan trọng khác. Chúng tôi cần quý vị cho phép để gửi những thông báo này. Thông tin của quý vị sẽ được bảo vệ và không bao giờ bị chia sẻ hoặc sử dụng cho bất kỳ mục đích nào khác.

Tôi cho phép Chương Trình WIC chia sẻ tên, ngày sinh, số điện thoại và/hoặc địa chỉ email của tất cả các thành viên trong hộ gia đình của tôi hội đủ điều kiện tham gia chương trình WIC.

Thông tin này sẽ được chia sẻ với các nhà cung cấp dịch vụ bên thứ ba sau đây:

• One Call Now (cuộc gọi, tin nhắn, email tự động)
• Survey Monkey (khảo sát trực tuyến)
• Constant Contact (email tự động)

Tôi hiểu rằng việc tôi chọn ký hoặc không ký vào giấy này sẽ KHÔNG ảnh hưởng đến khả năng hội đủ điều kiện đối với hoặc sự tham gia của tôi vào Chương Trình WIC hoặc khả năng hội đủ điều kiện đối với hoặc sự tham gia của bất kỳ trẻ nhỏ nào mà tôi có trách nhiệm hợp pháp vào Chương Trình WIC.

Tôi hiểu rằng tùy vào gói điện thoại của tôi, tôi có thể sẽ phải chịu trách nhiệm trả phí.

Tôi hiểu rằng thỏa thuận này có hiệu lực trong vòng 12 tháng kể từ ngày tôi ký vào giấy này và tôi có thể hủy thỏa thuận này bất cứ lúc nào bằng cách gửi văn bản thông báo hủy tới cơ quan WIC ở địa phương.

Vàng, tôi châp nhận cho Wic dụng hệ thông tự đôǹg để liên lac với tôi vế những cuộc hến và thông tin.

Không, tôi không châp nhận cho Wic dụng hệ thông tự đôǹg để liên lac với tôi vế những cuộc hến và thông tin.

Tôi xác nhận tôi đã đọc và d́ôǹg ý vế những điếu khoãn vá các điếu kiện nêu trên

Tên và Họ (can thiêt)

Số id (cấn thiết)

Số điện thọai

Địa chi e-mail

Quý vị muốn chọn phủỏng pháp nào đễ chúng tôi thông tin cho Qúy vị?

Pin It on Pinterest