CONSENTIMIENTO PARA COMPARTIR INFORMACIÓN

Para brindarle una mejor atención, utilizamos sistemas externos de mensajería automatizada para programar consultas de WIC (Women, Infants and Children) y para compartir otros datos importantes de WIC con usted. Necesitamos su permiso para enviar estos mensajes. Se protegerá su información y no se la compartirá ni se la utilizará para ningún otro fin.

Le doy permiso al Programa WIC para compartir el nombre, la fecha de nacimiento, el número de teléfono y la dirección de correo electrónico de todos los miembros de mi familia que son elegibles para WIC.

Esta información se compartirá con los siguientes terceros, proveedores de servicios:

• One Call Now (llamadas, textos y correos electrónicos automatizados)
• Survey Monkey (encuestas en línea)
• Constant Contact (correos electrónicos automatizados)

Comprendo que mi decisión en cuanto a la firma o no de este formulario NO afectará mi elegibilidad o mi participación en el Programa WIC, ni la elegibilidad o la participación en el Programa WIC de cualquier niño del que soy legalmente responsable.

Comprendo que, dependiendo de mi plan telefónico, puede que me tenga que responsabilizar de ciertos cargos.

Comprendo que este acuerdo estará en vigencia durante doce meses a partir de la fecha en la que lo firme y que puedo cancelar este acuerdo en cualquier momento mediante la presentación de una notificación de cancelación en la oficina local de WIC.

Sí, si doy mi permiso para que WIC se comunique conmigo para programar consultas y para que me envíe mensajes mediante sistemas automatizados.

No, no doy mi permiso para que WIC se comunique conmigo para programar consultas ni para que me envíe mensajes mediante sistemas automatizados.

Reconozco que he leído y acepto los términos y condiciones anteriores.

Nombre y Apellido

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Número de Teléfono

Correo Electrónico

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